domingo, 20 de diciembre de 2009

Aspectos bioéticos. Código 0. Resumen de la intervención de la Dra. Rosario Alises en la Sesión Clínica sobre el Código 0. SUMMA 112, 16 /12 /2009

PRINCIPIOS BIOÉTICOS

Los principios fundamentales por los que se gobierna la Bioética son:

1-

PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA: ante todo no hacer daño al paciente (

primum

non nocere

). Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida

humana.

2-

PRINCIPIO DE JUSTICIA:

reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del

bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios.

3- PRINCIPIO DE BENEFICENCIA: es la obligación de hacer el bien, teniendo en

cuenta que actualmente “el bien” lo define el paciente cuando es capaz y

competente.

4-

PRINCIPIO DE AUTONOMÍA:

la obligación de respetar los valores y opciones

personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen

vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de hacer uno mismo

su propia elección.

Según Diego Gracia1, los cuatro principios se ordenan en dos niveles:

Nivel 1: no maleficencia y justicia. Es el nivel que podemos llamar de "ética de

mínimos", en el que se nos puede obligar desde fuera, porque regula el bien común. Se

refiere a las obligaciones "perfectas" que generan deberes negativos transitivos (lo que no

se debe hacer a otros). Socialmente vendría regulado por el Derecho.

Nivel 2: autonomía y beneficencia. Es el nivel de "ética de máximos", relacionado

con el proyecto vital que cada persona libremente escoge en la búsqueda de la felicidad y

de la plasmación de sus propios valores. Se refiere a las llamadas obligaciones

"imperfectas" o “privadas”, que me puedo exigir a mí, pero no que no puedo imponer a los

demás. Este nivel sería el correspondiente al estudio de la Moral.

A lo largo del desarrollo del Código Cero hemos visto que se nos presentan varias

ocasiones en las que surgen conflictos en nuestro código de valores: apresurarse en

diagnosticar una muerte con fines utilitaristas, manipular la información que se da a la

familia, hacer el traslado de un cadáver, favorecer la realización de donaciones, modificar

en cuestión de minutos nuestra estrategia de tratamiento y tener que hacérselo

comprender a la familia, etc.

En estos casos se nos exige tomar una decisión y ésta ha de ser correcta, no sólo

clínicamente sino también ética y legalmente. Además, hemos de hacerlo en un tiempo

breve y sometidos a la tensión de un ambiente de crispación emocional.

Para conseguir realizar nuestra actividad con el más alto grado posible de calidad y

procurando que nuestros pacientes (en este caso, los familiares y los receptores de

órganos) puedan considerarse satisfechos con nuestra actuación, debemos adquirir

formación en Bioética y entrenamiento en resolución de problemas y éste es uno de los

objetivos para los que se ha constituido y está trabajando el Grupo Promotor del Comité

de Bioética del SUMMA-112.

1

Gracia, D. (1992): "Planteamiento de la bioética", en M. Vidal (editor): Conceptos fundamentales de

ética teológica. Trotta, Madrid, pp. 421-438

ASPECTOS BIOÉTICOS de la DONACIÓN EN ASISTOLIA

EXTRAHOSPITALARIA.

El procedimiento de Donación en Asistolia del SUMMA-112 recoge una serie de requisitos

y actuaciones encaminados a obtener la mayor cantidad de órganos para trasplante en las

mejores condiciones posibles, procedentes de una persona fallecida por muerte cardiaca

fuera del hospital.

Los protocolos hacen mención a las técnicas que hay que utilizar, los tiempos que se han

de emplear y los recursos de que hay que disponer, pero no dicen nada de los conflictos

morales que puedan surgir durante la actuación en estas situaciones, y tampoco hablan de

las estrategias de comunicación que son adecuadas al caso y que la ONT, según el Modelo

de Alicante, nos recalca como específicas para este tipo de notificaciones.

Es por paliar esta carencia, que nos proponemos enunciar los principales problemas éticos

y morales con los que nos solemos enfrentar no sólo al solicitar al S.C.U. la puesta en

marcha del procedimiento, sino también los escollos comunicacionales que hemos de

salvar con la familia del fallecido.

1- Diagnóstico de muerte

: los procedimientos obligan a realizar las maniobras de

RCP avanzada durante al menos 30 minutos antes de poder hacer un diagnóstico

de muerte, y sólo a partir de éste podemos solicitar al S.C.U. la puesta en marcha

del Procedimiento llamado Código 0: traslado del fallecido con medidas básicas de

mantenimiento de la perfusión durante un tiempo no superior a 60 minutos.

Sin embargo, a veces la experiencia nos permite empezar a pensar en el paciente

como donante potencial antes de los 30 minutos, cuando confluyen ciertas

circunstancias (cómo se ha producido la muerte, ritmo no desfibrilable, tiempo

transcurrido hasta inicio de maniobras, y otras). Esta premura optimiza los

tiempos en un procedimiento que depende de ellos, sobre todo cuando se valora el

tiempo de evacuación y traslado (domicilio con accesos difíciles, tiempo de

traslado prolongado por distancia o por densidad de tráfico, mayor número de

transferencias cuando interviene helicóptero). El conflicto surge desde el momento

que trabajamos con el fallecido como

potencial donante

, porque estamos

abandonando la “reanimación” para esforzarnos exclusivamente en el

mantenimiento de la perfusión.

2- Comunicación a la familia

. La Ley general de Sanidad en su apartado de

Autonomía del paciente y Consentimiento informado nos obliga a comunicar a la

familia todo procedimiento incluido el traslado, y nos obliga a solicitarles

conformidad para iniciar cualquier acto médico. Según esto, estaríamos obligados

a informar de la necesidad de RCP y a pedir consentimiento para comenzarla, a

comunicar el fallecimiento a los 30 minutos de RCP infructuosa, y a solicitar

autorización para traslado del fallecido como donante. Por otro lado, el

procedimiento hospitalario nos permite hacer un guiño a este mandato, pues está

establecido que el Certificado de Defunción lo ha de firmar el intensivista que nos

recibe en el hospital y éste lo hace después de comprobar durante unos minutos

(entre 2 y 10) la ausencia de latido cardiaco. Al no tener que firmar nosotros el

Certificado, podríamos prolongar la situación legal de “no cadáver” del futuro

donante.

3- Decisión de traslado

. ¿Trasladamos un paciente o un cadáver? ¿qué le decimos a

la familia? Salvo que los familiares conozcan la voluntad del fallecido y hagan

alarde de cierta serenidad, en el momento de una muerte repentina se hace muy

difícil pensar y hablar de donaciones. Por no hablar del reto que supone para

nosotros la escasez de tiempo y el entorno tenso en el que trabajamos. Por lo tanto,

el riesgo de solicitar consentimiento en ese momento es el de no recibir

autorización y perder a un potencial donante. Aunque hay cada vez más familiares

que nos advierten de la voluntad de donación del fallecido, aún es esperable la

habitual actitud de negar la muerte y sus implicaciones. Es probable que no

sepamos cómo manejar la situación y se nos presenten dudas acerca de si es

correcto decir una verdad a medias: iniciar un traslado (cuyo despliegue es a veces

difícil de justificar) a un hospital que disponga de los medios necesarios para

realizar

todo aquello que se pueda

realizar, incluso si el paciente fallece

. Queda para

nuestra conciencia que esta actuación tiene un nombre para el SCU y otro nombre

para los familiares. Sin embargo, también utilizamos esta ambivalencia

informativa en aquellos casos en que se presenta una situación muy grave y ésta se

comunica a la familia, pero se le oculta al paciente. En todo caso hemos de intentar

actuar siempre con coherencia interna y seguridad, y sobre todo, identificar cuáles

son los conflictos internos que nos dificultan (por exceso o por defecto) la

comunicación de malas noticias a nuestros pacientes.

4-

Y por último

¿cómo comunicamos?

Tendremos en cuenta que es buena praxis

una comunicación clara, veraz y compasiva; y es mala praxis causar dolor con la

forma de decir las cosas. Se actúa de una forma éticamente correcta cuando se le

da al paciente toda la información necesaria, pero no hay que olvidar que se puede

actuar con maleficencia cuando el paciente recibe una información inadecuada (en

tiempo o en forma). En este caso, nuestro paciente es una familia cuya capacidad

de decisión y competencia están mermadas por un shock emocional. En esos

momentos debemos ser cautelosos con cualquier información que pueda agravar

su estado o aumentar su confusión.

Podríamos eludir la comunicación del fallecimiento y delegarla en los del hospital.

Pero si lo vamos a decir, tenemos que saber que la técnica adecuada es: un

miembro del equipo informa del fallecimiento y, pasados unos minutos, otro

miembro saca el tema de la donación. Para esta interacción es imprescindible

contar con una habitación tranquila, un ambiente de intimidad y las habilidades de

comunicación adecuadas al caso. Si no disponemos de lo anterior, no debemos

iniciar estas gestiones.

Con todo esto, dadas las necesidades actuales de órganos para trasplante, y sabiendo que

se pierden donaciones por causas difíciles de evitar, como son las paradas cardíacas no

atendidas en los plazos necesarios, las negativas familiares por convicciones o creencias, o

la no viabilidad de los órganos, nos cabe esta pregunta: ¿nos podemos permitir perder

donantes por causas evitables? Estas causas son:

a. No pensar en el procedimiento de donación en asistolia

b. No tener en cuenta los tiempos

c. No realizar adecuadamente las maniobras de RCP

d. No poseer las habilidades de comunicación necesarias

Y ahora unas preguntas retóricas: ¿Es ético dejar a un receptor sin un órgano sólo porque

el médico que ha atendido al potencial donante no ha sido capaz de transmitir la

información adecuadamente y no ha consentido que otros más entrenados lo hagan? ¿Se

podría esperar del S.C.U. que ponga a disposición del equipo que lo solicite un experto en

comunicar malas noticias, de la misma forma que se oferta el “lucas”?

Todos los textos advierten de la necesidad de un entrenamiento especial para enfrentarse

a situaciones especiales, pues la impericia del profesional es la mayor causa de fracasos en

los procedimientos. La comunicación de malas noticias no es una excepción.

¿CUÁL ES LA POSICIÓN DE LOS PROFESIONALES ANTE LOS ASPECTOS ÉTICOS DE LA

DONACIÓN EN ASISTOLIA?

ADVERTENCIA: la cumplimentación de este cuestionario es voluntaria y anónima. No existen respuestas correctas

ni únicas. Su objetivo es conocer cuál es la actitud de los profesionales que más frecuentemente aparece en los

casos de donación en asistolia, y utilizar esos datos para diseñar una actividad formativa por parte del GRUPO

PROMOTOR DEL COMITÉ DE BIOÉTICA DEL SUMMA-112.

1.- Siendo rigurosos, ante una parada cardiaca deberíamos pedir autorización a la familia

para realizar maniobras de RCP…

a)

Sólo cuando exista posibilidad de recuperación total del paciente

b)

Sólo cuando no exista posibilidad de recuperación e intuyamos que tendremos que

solicitar autorización para donación

c) Siempre, ya que la familia ha de estar informada de que pueden quedar secuelas

neurológicas indeseables

d)

Nunca hay que pedir permiso para iniciar RCP en la emergencia extrahospitalaria

2.- Cuando la parada cardiaca le sucede a un extranjero con cuya familia tenemos

problemas de comunicación:

a)

No solicitamos Código 0 por imposibilidad de conseguir el consentimiento familiar

debido a la barrera idiomática

b)

Iniciamos Procedimiento de Código 0 pidiendo consentimiento por señas

c)

Iniciamos Procedimiento sin decirles nada y que se lo expliquen en el hospital

d)

Sólo iniciamos Procedimiento si conseguimos un intérprete

3.- La familia se está haciendo a la idea que el paciente ha fallecido y nos pide que

interrumpamos las maniobras antes de los 30’ para que muera en paz:

a)

Les decimos que es nuestra obligación continuar como mínimo 30 minutos

b)

Les decimos que no deben perder la esperanza

c)

Les decimos que seguimos para considerarlo como un “donante potencial”

d)

Les preguntamos acerca de la voluntad del fallecido sobre una posible donación

4.- Estamos terminando la RCP sin éxito y la familia nos exige continuar con las maniobras

más allá de los 30 minutos porque no se hace a la idea de que ha muerto:

a)

Les decimos que si seguimos es con la condición de considerarlo donante

b)

Nos consideramos acusados por el fracaso en la RCP y nos defendemos

c)

Aprovechamos sus exageradas expectativas para solicitar un Código 0, pero sin

decírselo; y que se lo expliquen en el hospital

d)

Mantenemos maniobras por complacencia (haciendo

paripé

) mientras pensamos

en un modo de terminar el aviso.

5.- Somos partidarios de decir siempre la verdad y estamos de acuerdo con la obligación

de informar de todo y de solicitar consentimiento para el traslado del cadáver; pero hoy

estoy “espeso” o tengo enfrente a una familia problemática. ¿Solicitamos Procedimiento de

Código 0?

a) No. Es mejor que hoy no nos compliquemos la vida.

b)

Sí, pero delego la comunicación con la familia a otro miembro del equipo

c)

Sí, y además voy a ser yo quien hable con la familia. Si sale mal… mala suerte.

d)

Pruebo a pedir ayuda al SCU para que me manden un mediador (psicólogo o

experto en comunicación)

6.- Realizamos RCP a un varón que impresiona de consumidor de tóxicos y en ambiente de

poca higiene; estamos diciéndole a la familia que el corazón ha dejado de latir y, para

nuestra sorpresa, nos interrumpen para decir que el paciente expresó su voluntad de ser

donante, y que procedamos en consecuencia.

a) Obviamos esa información y declaramos que el paciente no cumple requisitos

b)

Recabamos toda la información sobre antecedentes para solicitar Código 0

c) Sospechamos que la familia está buscando la compensación económica

subsiguiente a la donación, y eso hace que nos sintamos “utilizados”

d) No soy capaz de reaccionar cuando no he previsto los acontecimientos.

7.- Estoy haciendo una guardia “extra” con gente que no es de mi equipo y que no los

conozco. Surge un aviso de PCR que puede acabar en Código Cero:

a) Decido que, como no conozco a mis compañeros, no me voy a meter en

berenjenales ni los voy a meter a ellos iniciando un procedimiento tan trabajoso.

b) Mientras llegamos al lugar del incidente voy anticipando las posibles actuaciones y

compartiéndolas con ellos

c)

Me siento inseguro y cuestionado con gente nueva, y no rindo al cien por cien.

d) Redoblo mis dotes de mando, precisamente para que no me tomen por un novato.

8.- Tenemos un perfecto candidato a donante: joven, sin antecedentes de interés, sin

enfermedades en curso, estamos cumpliendo tiempos, pero… es marroquí y –por el

ambiente familiar- parece que musulmán.

a) No iniciamos procedimiento porque suponemos que los musulmanes no tienen

autorizada la donación

b) Iniciamos procedimiento porque suponemos que no se oponen a la donación

c) No iniciamos procedimiento por no tener que enfrentarnos al griterío árabe

d)

Iniciamos procedimiento pero sin decir TODA la verdad a la familia, y que se la

digan en el hospital

9.- Tenemos otro perfecto candidato en un lugar alejado. Tiempo de traslado estimado:

una hora. Helicóptero no disponible.

a)

No iniciamos procedimiento porque superamos el tiempo de 90 minutos de

isquemia caliente (30 minutos de RCP más los 60 minutos de traslado más el

tiempo en evacuación y transferencias)

b)

Comunicamos Código Cero al SCU antes de completar los 30 minutos de RCP, con

la salvedad de que, si recupera latido eficaz durante el traslado, abortamos

Procedimiento

c)

No iniciamos procedimiento porque no es correcto considerar donante a un

paciente con el que todavía no se ha agotado el tiempo mínimo de RCP

d) Iniciamos procedimiento sólo si el Jefe de Guardia asume la responsabilidad

subsidiaria

10.- Otro más: parada cardiaca presenciada en una persona sana cuya familia nos dice que

ha dejado escrito en sus Instrucciones Previas que no quiere ser objeto de medidas

extraordinarias para mantenerle con vida y que sólo acepta la intubación y el masaje con

fines de donación.

a)

Realizamos RCP sin administración de drogas, y solicitamos autorización para

Código 0

b)

Esa petición atenta contra la

Lex Artis

y no podemos obedecerla. Hacemos RCP.

c)

Hacemos RCP avanzada y nos quedamos pensando en qué dirá el paciente si

conseguimos sacarle de la parada

d)

Si nos impiden cumplir con nuestra obligación, que es hacer RCP, nos vamos sin

hacer nada en absoluto.


GRACIAS POR VUESTRA COLABORACIÓN

El Grupo Promotor para el Comité de Bioética está a vuestra disposición en el blog

http://bioeticaurgencias.bolgspot.com;

en el email bioeticayurgencias@hotmail.com

1 comentario:

  1. Felicidades a los autores. Artículo riguroso, claro, práctico y enormemente esclarecedor. De lo mejorcito que he visto sobre el tema. Enhorabuena.
    José Luis Segovia
    Prof. de Etica Política Univ. P. Salamanca
    Técnico en Emergencias

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