PRINCIPIOS BIOÉTICOS
Los principios fundamentales por los que se gobierna la Bioética son:
1-
PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA: ante todo no hacer daño al paciente (
primum
non nocere
). Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida
humana.
2-
PRINCIPIO DE JUSTICIA:
reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del
bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios.
3- PRINCIPIO DE BENEFICENCIA: es la obligación de hacer el bien, teniendo en
cuenta que actualmente “el bien” lo define el paciente cuando es capaz y
competente.
4-
PRINCIPIO DE AUTONOMÍA:
la obligación de respetar los valores y opciones
personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen
vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de hacer uno mismo
su propia elección.
Según Diego Gracia1, los cuatro principios se ordenan en dos niveles:
Nivel 1: no maleficencia y justicia. Es el nivel que podemos llamar de "ética de
mínimos", en el que se nos puede obligar desde fuera, porque regula el bien común. Se
refiere a las obligaciones "perfectas" que generan deberes negativos transitivos (lo que no
se debe hacer a otros). Socialmente vendría regulado por el Derecho.
Nivel 2: autonomía y beneficencia. Es el nivel de "ética de máximos", relacionado
con el proyecto vital que cada persona libremente escoge en la búsqueda de la felicidad y
de la plasmación de sus propios valores. Se refiere a las llamadas obligaciones
"imperfectas" o “privadas”, que me puedo exigir a mí, pero no que no puedo imponer a los
demás. Este nivel sería el correspondiente al estudio de la Moral.
A lo largo del desarrollo del Código Cero hemos visto que se nos presentan varias
ocasiones en las que surgen conflictos en nuestro código de valores: apresurarse en
diagnosticar una muerte con fines utilitaristas, manipular la información que se da a la
familia, hacer el traslado de un cadáver, favorecer la realización de donaciones, modificar
en cuestión de minutos nuestra estrategia de tratamiento y tener que hacérselo
comprender a la familia, etc.
En estos casos se nos exige tomar una decisión y ésta ha de ser correcta, no sólo
clínicamente sino también ética y legalmente. Además, hemos de hacerlo en un tiempo
breve y sometidos a la tensión de un ambiente de crispación emocional.
Para conseguir realizar nuestra actividad con el más alto grado posible de calidad y
procurando que nuestros pacientes (en este caso, los familiares y los receptores de
órganos) puedan considerarse satisfechos con nuestra actuación, debemos adquirir
formación en Bioética y entrenamiento en resolución de problemas y éste es uno de los
objetivos para los que se ha constituido y está trabajando el Grupo Promotor del Comité
de Bioética del SUMMA-112.
1
Gracia, D. (1992): "Planteamiento de la bioética", en M. Vidal (editor): Conceptos fundamentales de
ética teológica. Trotta, Madrid, pp. 421-438
ASPECTOS BIOÉTICOS de la DONACIÓN EN ASISTOLIA
EXTRAHOSPITALARIA.
El procedimiento de Donación en Asistolia del SUMMA-112 recoge una serie de requisitos
y actuaciones encaminados a obtener la mayor cantidad de órganos para trasplante en las
mejores condiciones posibles, procedentes de una persona fallecida por muerte cardiaca
fuera del hospital.
Los protocolos hacen mención a las técnicas que hay que utilizar, los tiempos que se han
de emplear y los recursos de que hay que disponer, pero no dicen nada de los conflictos
morales que puedan surgir durante la actuación en estas situaciones, y tampoco hablan de
las estrategias de comunicación que son adecuadas al caso y que la ONT, según el Modelo
de Alicante, nos recalca como específicas para este tipo de notificaciones.
Es por paliar esta carencia, que nos proponemos enunciar los principales problemas éticos
y morales con los que nos solemos enfrentar no sólo al solicitar al S.C.U. la puesta en
marcha del procedimiento, sino también los escollos comunicacionales que hemos de
salvar con la familia del fallecido.
1- Diagnóstico de muerte
: los procedimientos obligan a realizar las maniobras de
RCP avanzada durante al menos 30 minutos antes de poder hacer un diagnóstico
de muerte, y sólo a partir de éste podemos solicitar al S.C.U. la puesta en marcha
del Procedimiento llamado Código 0: traslado del fallecido con medidas básicas de
mantenimiento de la perfusión durante un tiempo no superior a 60 minutos.
Sin embargo, a veces la experiencia nos permite empezar a pensar en el paciente
como donante potencial antes de los 30 minutos, cuando confluyen ciertas
circunstancias (cómo se ha producido la muerte, ritmo no desfibrilable, tiempo
transcurrido hasta inicio de maniobras, y otras). Esta premura optimiza los
tiempos en un procedimiento que depende de ellos, sobre todo cuando se valora el
tiempo de evacuación y traslado (domicilio con accesos difíciles, tiempo de
traslado prolongado por distancia o por densidad de tráfico, mayor número de
transferencias cuando interviene helicóptero). El conflicto surge desde el momento
que trabajamos con el fallecido como
potencial donante
, porque estamos
abandonando la “reanimación” para esforzarnos exclusivamente en el
mantenimiento de la perfusión.
2- Comunicación a la familia
. La Ley general de Sanidad en su apartado de
Autonomía del paciente y Consentimiento informado nos obliga a comunicar a la
familia todo procedimiento incluido el traslado, y nos obliga a solicitarles
conformidad para iniciar cualquier acto médico. Según esto, estaríamos obligados
a informar de la necesidad de RCP y a pedir consentimiento para comenzarla, a
comunicar el fallecimiento a los 30 minutos de RCP infructuosa, y a solicitar
autorización para traslado del fallecido como donante. Por otro lado, el
procedimiento hospitalario nos permite hacer un guiño a este mandato, pues está
establecido que el Certificado de Defunción lo ha de firmar el intensivista que nos
recibe en el hospital y éste lo hace después de comprobar durante unos minutos
(entre 2 y 10) la ausencia de latido cardiaco. Al no tener que firmar nosotros el
Certificado, podríamos prolongar la situación legal de “no cadáver” del futuro
donante.
3- Decisión de traslado
. ¿Trasladamos un paciente o un cadáver? ¿qué le decimos a
la familia? Salvo que los familiares conozcan la voluntad del fallecido y hagan
alarde de cierta serenidad, en el momento de una muerte repentina se hace muy
difícil pensar y hablar de donaciones. Por no hablar del reto que supone para
nosotros la escasez de tiempo y el entorno tenso en el que trabajamos. Por lo tanto,
el riesgo de solicitar consentimiento en ese momento es el de no recibir
autorización y perder a un potencial donante. Aunque hay cada vez más familiares
que nos advierten de la voluntad de donación del fallecido, aún es esperable la
habitual actitud de negar la muerte y sus implicaciones. Es probable que no
sepamos cómo manejar la situación y se nos presenten dudas acerca de si es
correcto decir una verdad a medias: iniciar un traslado (cuyo despliegue es a veces
difícil de justificar) a un hospital que disponga de los medios necesarios para
realizar
todo aquello que se pueda
realizar, incluso si el paciente fallece
. Queda para
nuestra conciencia que esta actuación tiene un nombre para el SCU y otro nombre
para los familiares. Sin embargo, también utilizamos esta ambivalencia
informativa en aquellos casos en que se presenta una situación muy grave y ésta se
comunica a la familia, pero se le oculta al paciente. En todo caso hemos de intentar
actuar siempre con coherencia interna y seguridad, y sobre todo, identificar cuáles
son los conflictos internos que nos dificultan (por exceso o por defecto) la
comunicación de malas noticias a nuestros pacientes.
4-
Y por último
¿cómo comunicamos?
Tendremos en cuenta que es buena praxis
una comunicación clara, veraz y compasiva; y es mala praxis causar dolor con la
forma de decir las cosas. Se actúa de una forma éticamente correcta cuando se le
da al paciente toda la información necesaria, pero no hay que olvidar que se puede
actuar con maleficencia cuando el paciente recibe una información inadecuada (en
tiempo o en forma). En este caso, nuestro paciente es una familia cuya capacidad
de decisión y competencia están mermadas por un shock emocional. En esos
momentos debemos ser cautelosos con cualquier información que pueda agravar
su estado o aumentar su confusión.
Podríamos eludir la comunicación del fallecimiento y delegarla en los del hospital.
Pero si lo vamos a decir, tenemos que saber que la técnica adecuada es: un
miembro del equipo informa del fallecimiento y, pasados unos minutos, otro
miembro saca el tema de la donación. Para esta interacción es imprescindible
contar con una habitación tranquila, un ambiente de intimidad y las habilidades de
comunicación adecuadas al caso. Si no disponemos de lo anterior, no debemos
iniciar estas gestiones.
Con todo esto, dadas las necesidades actuales de órganos para trasplante, y sabiendo que
se pierden donaciones por causas difíciles de evitar, como son las paradas cardíacas no
atendidas en los plazos necesarios, las negativas familiares por convicciones o creencias, o
la no viabilidad de los órganos, nos cabe esta pregunta: ¿nos podemos permitir perder
donantes por causas evitables? Estas causas son:
a. No pensar en el procedimiento de donación en asistolia
b. No tener en cuenta los tiempos
c. No realizar adecuadamente las maniobras de RCP
d. No poseer las habilidades de comunicación necesarias
Y ahora unas preguntas retóricas: ¿Es ético dejar a un receptor sin un órgano sólo porque
el médico que ha atendido al potencial donante no ha sido capaz de transmitir la
información adecuadamente y no ha consentido que otros más entrenados lo hagan? ¿Se
podría esperar del S.C.U. que ponga a disposición del equipo que lo solicite un experto en
comunicar malas noticias, de la misma forma que se oferta el “lucas”?
Todos los textos advierten de la necesidad de un entrenamiento especial para enfrentarse
a situaciones especiales, pues la impericia del profesional es la mayor causa de fracasos en
los procedimientos. La comunicación de malas noticias no es una excepción.
¿CUÁL ES LA POSICIÓN DE LOS PROFESIONALES ANTE LOS ASPECTOS ÉTICOS DE LA
DONACIÓN EN ASISTOLIA?
ADVERTENCIA: la cumplimentación de este cuestionario es voluntaria y anónima. No existen respuestas correctas
ni únicas. Su objetivo es conocer cuál es la actitud de los profesionales que más frecuentemente aparece en los
casos de donación en asistolia, y utilizar esos datos para diseñar una actividad formativa por parte del GRUPO
PROMOTOR DEL COMITÉ DE BIOÉTICA DEL SUMMA-112.
1.- Siendo rigurosos, ante una parada cardiaca deberíamos pedir autorización a la familia
para realizar maniobras de RCP…
a)
Sólo cuando exista posibilidad de recuperación total del paciente
b)
Sólo cuando no exista posibilidad de recuperación e intuyamos que tendremos que
solicitar autorización para donación
c) Siempre, ya que la familia ha de estar informada de que pueden quedar secuelas
neurológicas indeseables
d)
Nunca hay que pedir permiso para iniciar RCP en la emergencia extrahospitalaria
2.- Cuando la parada cardiaca le sucede a un extranjero con cuya familia tenemos
problemas de comunicación:
a)
No solicitamos Código 0 por imposibilidad de conseguir el consentimiento familiar
debido a la barrera idiomática
b)
Iniciamos Procedimiento de Código 0 pidiendo consentimiento por señas
c)
Iniciamos Procedimiento sin decirles nada y que se lo expliquen en el hospital
d)
Sólo iniciamos Procedimiento si conseguimos un intérprete
3.- La familia se está haciendo a la idea que el paciente ha fallecido y nos pide que
interrumpamos las maniobras antes de los 30’ para que muera en paz:
a)
Les decimos que es nuestra obligación continuar como mínimo 30 minutos
b)
Les decimos que no deben perder la esperanza
c)
Les decimos que seguimos para considerarlo como un “donante potencial”
d)
Les preguntamos acerca de la voluntad del fallecido sobre una posible donación
4.- Estamos terminando la RCP sin éxito y la familia nos exige continuar con las maniobras
más allá de los 30 minutos porque no se hace a la idea de que ha muerto:
a)
Les decimos que si seguimos es con la condición de considerarlo donante
b)
Nos consideramos acusados por el fracaso en la RCP y nos defendemos
c)
Aprovechamos sus exageradas expectativas para solicitar un Código 0, pero sin
decírselo; y que se lo expliquen en el hospital
d)
Mantenemos maniobras por complacencia (haciendo
paripé
) mientras pensamos
en un modo de terminar el aviso.
5.- Somos partidarios de decir siempre la verdad y estamos de acuerdo con la obligación
de informar de todo y de solicitar consentimiento para el traslado del cadáver; pero hoy
estoy “espeso” o tengo enfrente a una familia problemática. ¿Solicitamos Procedimiento de
Código 0?
a) No. Es mejor que hoy no nos compliquemos la vida.
b)
Sí, pero delego la comunicación con la familia a otro miembro del equipo
c)
Sí, y además voy a ser yo quien hable con la familia. Si sale mal… mala suerte.
d)
Pruebo a pedir ayuda al SCU para que me manden un mediador (psicólogo o
experto en comunicación)
6.- Realizamos RCP a un varón que impresiona de consumidor de tóxicos y en ambiente de
poca higiene; estamos diciéndole a la familia que el corazón ha dejado de latir y, para
nuestra sorpresa, nos interrumpen para decir que el paciente expresó su voluntad de ser
donante, y que procedamos en consecuencia.
a) Obviamos esa información y declaramos que el paciente no cumple requisitos
b)
Recabamos toda la información sobre antecedentes para solicitar Código 0
c) Sospechamos que la familia está buscando la compensación económica
subsiguiente a la donación, y eso hace que nos sintamos “utilizados”
d) No soy capaz de reaccionar cuando no he previsto los acontecimientos.
7.- Estoy haciendo una guardia “extra” con gente que no es de mi equipo y que no los
conozco. Surge un aviso de PCR que puede acabar en Código Cero:
a) Decido que, como no conozco a mis compañeros, no me voy a meter en
berenjenales ni los voy a meter a ellos iniciando un procedimiento tan trabajoso.
b) Mientras llegamos al lugar del incidente voy anticipando las posibles actuaciones y
compartiéndolas con ellos
c)
Me siento inseguro y cuestionado con gente nueva, y no rindo al cien por cien.
d) Redoblo mis dotes de mando, precisamente para que no me tomen por un novato.
8.- Tenemos un perfecto candidato a donante: joven, sin antecedentes de interés, sin
enfermedades en curso, estamos cumpliendo tiempos, pero… es marroquí y –por el
ambiente familiar- parece que musulmán.
a) No iniciamos procedimiento porque suponemos que los musulmanes no tienen
autorizada la donación
b) Iniciamos procedimiento porque suponemos que no se oponen a la donación
c) No iniciamos procedimiento por no tener que enfrentarnos al griterío árabe
d)
Iniciamos procedimiento pero sin decir TODA la verdad a la familia, y que se la
digan en el hospital
9.- Tenemos otro perfecto candidato en un lugar alejado. Tiempo de traslado estimado:
una hora. Helicóptero no disponible.
a)
No iniciamos procedimiento porque superamos el tiempo de 90 minutos de
isquemia caliente (30 minutos de RCP más los 60 minutos de traslado más el
tiempo en evacuación y transferencias)
b)
Comunicamos Código Cero al SCU antes de completar los 30 minutos de RCP, con
la salvedad de que, si recupera latido eficaz durante el traslado, abortamos
Procedimiento
c)
No iniciamos procedimiento porque no es correcto considerar donante a un
paciente con el que todavía no se ha agotado el tiempo mínimo de RCP
d) Iniciamos procedimiento sólo si el Jefe de Guardia asume la responsabilidad
subsidiaria
10.- Otro más: parada cardiaca presenciada en una persona sana cuya familia nos dice que
ha dejado escrito en sus Instrucciones Previas que no quiere ser objeto de medidas
extraordinarias para mantenerle con vida y que sólo acepta la intubación y el masaje con
fines de donación.
a)
Realizamos RCP sin administración de drogas, y solicitamos autorización para
Código 0
b)
Esa petición atenta contra la
Lex Artis
y no podemos obedecerla. Hacemos RCP.
c)
Hacemos RCP avanzada y nos quedamos pensando en qué dirá el paciente si
conseguimos sacarle de la parada
d)
Si nos impiden cumplir con nuestra obligación, que es hacer RCP, nos vamos sin
hacer nada en absoluto.
GRACIAS POR VUESTRA COLABORACIÓN
El Grupo Promotor para el Comité de Bioética está a vuestra disposición en el blog
http://bioeticaurgencias.bolgspot.com;
en el email bioeticayurgencias@hotmail.com
Felicidades a los autores. Artículo riguroso, claro, práctico y enormemente esclarecedor. De lo mejorcito que he visto sobre el tema. Enhorabuena.
ResponderEliminarJosé Luis Segovia
Prof. de Etica Política Univ. P. Salamanca
Técnico en Emergencias