Hace 6 años
jueves, 31 de diciembre de 2009
miércoles, 23 de diciembre de 2009
10.000 visitas en nuestro viaje a Itaca
Konstantínos Kaváfis.
ÍTACA.
Cuando emprendas tu viaje hacia Ítaca
debes rogar que el viaje sea largo,
lleno de peripecias, lleno de experiencias.
No has de temer ni a los lestrigones ni a los cíclopes,
ni la cólera del airado Posidón.
Nunca tales monstruos hallarás en tu ruta
si tu pensamiento es elevado, si una exquisita
emoción penetra en tu alma y en tu cuerpo.
Los lestrigones y los cíclopes
y el feroz Posidón no podrán encontrarte
si tú no los llevas ya dentro, en tu alma,
si tu alma no los conjura ante ti.
Debes rogar que el viaje sea largo,
que sean muchos los días de verano;
que te vean arribar con gozo, alegremente,
a puertos que tú antes ignorabas.
Que puedas detenerte en los mercados de Fenicia,
y comprar unas bellas mercancías:
madreperlas, coral, ébano, y ámbar,
y perfumes placenteros de mil clases.
Acude a muchas ciudades del Egipto
para aprender, y aprender de quienes saben.
Conserva siempre en tu alma la idea de Ítaca:
llegar allí, he aquí tu destino.
Mas no hagas con prisas tu camino;
mejor será que dure muchos años,
y que llegues, ya viejo, a la pequeña isla,
rico de cuanto habrás ganado en el camino.
No has de esperar que Ítaca te enriquezca:
Ítaca te ha concedido ya un hermoso viaje.
Sin ellas, jamás habrías partido;
mas no tiene otra cosa que ofrecerte.
Y si la encuentras pobre, Ítaca no te ha engañado.
Y siendo ya tan viejo, con tanta experiencia,
sin duda sabrás ya qué significan las Ítacas.
Creyentes y descreídos, todos podemos unir nuestro espíritu en la belleza. ¡Feliz Navidad!, ¡Felices fiestas!
NB.: Hoy hemos llegado a la entrada 10.000 en este sitio. A todos los navegantes que han recalado en este pequeño puerto, ¡muchas gracias!.
lunes, 21 de diciembre de 2009
domingo, 20 de diciembre de 2009
Aspectos bioéticos. Código 0. Resumen de la intervención de la Dra. Rosario Alises en la Sesión Clínica sobre el Código 0. SUMMA 112, 16 /12 /2009
PRINCIPIOS BIOÉTICOS
Los principios fundamentales por los que se gobierna la Bioética son:
1-
PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA: ante todo no hacer daño al paciente (
primum
non nocere
). Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida
humana.
2-
PRINCIPIO DE JUSTICIA:
reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del
bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios.
3- PRINCIPIO DE BENEFICENCIA: es la obligación de hacer el bien, teniendo en
cuenta que actualmente “el bien” lo define el paciente cuando es capaz y
competente.
4-
PRINCIPIO DE AUTONOMÍA:
la obligación de respetar los valores y opciones
personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen
vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de hacer uno mismo
su propia elección.
Según Diego Gracia1, los cuatro principios se ordenan en dos niveles:
Nivel 1: no maleficencia y justicia. Es el nivel que podemos llamar de "ética de
mínimos", en el que se nos puede obligar desde fuera, porque regula el bien común. Se
refiere a las obligaciones "perfectas" que generan deberes negativos transitivos (lo que no
se debe hacer a otros). Socialmente vendría regulado por el Derecho.
Nivel 2: autonomía y beneficencia. Es el nivel de "ética de máximos", relacionado
con el proyecto vital que cada persona libremente escoge en la búsqueda de la felicidad y
de la plasmación de sus propios valores. Se refiere a las llamadas obligaciones
"imperfectas" o “privadas”, que me puedo exigir a mí, pero no que no puedo imponer a los
demás. Este nivel sería el correspondiente al estudio de la Moral.
A lo largo del desarrollo del Código Cero hemos visto que se nos presentan varias
ocasiones en las que surgen conflictos en nuestro código de valores: apresurarse en
diagnosticar una muerte con fines utilitaristas, manipular la información que se da a la
familia, hacer el traslado de un cadáver, favorecer la realización de donaciones, modificar
en cuestión de minutos nuestra estrategia de tratamiento y tener que hacérselo
comprender a la familia, etc.
En estos casos se nos exige tomar una decisión y ésta ha de ser correcta, no sólo
clínicamente sino también ética y legalmente. Además, hemos de hacerlo en un tiempo
breve y sometidos a la tensión de un ambiente de crispación emocional.
Para conseguir realizar nuestra actividad con el más alto grado posible de calidad y
procurando que nuestros pacientes (en este caso, los familiares y los receptores de
órganos) puedan considerarse satisfechos con nuestra actuación, debemos adquirir
formación en Bioética y entrenamiento en resolución de problemas y éste es uno de los
objetivos para los que se ha constituido y está trabajando el Grupo Promotor del Comité
de Bioética del SUMMA-112.
1
Gracia, D. (1992): "Planteamiento de la bioética", en M. Vidal (editor): Conceptos fundamentales de
ética teológica. Trotta, Madrid, pp. 421-438
ASPECTOS BIOÉTICOS de la DONACIÓN EN ASISTOLIA
EXTRAHOSPITALARIA.
El procedimiento de Donación en Asistolia del SUMMA-112 recoge una serie de requisitos
y actuaciones encaminados a obtener la mayor cantidad de órganos para trasplante en las
mejores condiciones posibles, procedentes de una persona fallecida por muerte cardiaca
fuera del hospital.
Los protocolos hacen mención a las técnicas que hay que utilizar, los tiempos que se han
de emplear y los recursos de que hay que disponer, pero no dicen nada de los conflictos
morales que puedan surgir durante la actuación en estas situaciones, y tampoco hablan de
las estrategias de comunicación que son adecuadas al caso y que la ONT, según el Modelo
de Alicante, nos recalca como específicas para este tipo de notificaciones.
Es por paliar esta carencia, que nos proponemos enunciar los principales problemas éticos
y morales con los que nos solemos enfrentar no sólo al solicitar al S.C.U. la puesta en
marcha del procedimiento, sino también los escollos comunicacionales que hemos de
salvar con la familia del fallecido.
1- Diagnóstico de muerte
: los procedimientos obligan a realizar las maniobras de
RCP avanzada durante al menos 30 minutos antes de poder hacer un diagnóstico
de muerte, y sólo a partir de éste podemos solicitar al S.C.U. la puesta en marcha
del Procedimiento llamado Código 0: traslado del fallecido con medidas básicas de
mantenimiento de la perfusión durante un tiempo no superior a 60 minutos.
Sin embargo, a veces la experiencia nos permite empezar a pensar en el paciente
como donante potencial antes de los 30 minutos, cuando confluyen ciertas
circunstancias (cómo se ha producido la muerte, ritmo no desfibrilable, tiempo
transcurrido hasta inicio de maniobras, y otras). Esta premura optimiza los
tiempos en un procedimiento que depende de ellos, sobre todo cuando se valora el
tiempo de evacuación y traslado (domicilio con accesos difíciles, tiempo de
traslado prolongado por distancia o por densidad de tráfico, mayor número de
transferencias cuando interviene helicóptero). El conflicto surge desde el momento
que trabajamos con el fallecido como
potencial donante
, porque estamos
abandonando la “reanimación” para esforzarnos exclusivamente en el
mantenimiento de la perfusión.
2- Comunicación a la familia
. La Ley general de Sanidad en su apartado de
Autonomía del paciente y Consentimiento informado nos obliga a comunicar a la
familia todo procedimiento incluido el traslado, y nos obliga a solicitarles
conformidad para iniciar cualquier acto médico. Según esto, estaríamos obligados
a informar de la necesidad de RCP y a pedir consentimiento para comenzarla, a
comunicar el fallecimiento a los 30 minutos de RCP infructuosa, y a solicitar
autorización para traslado del fallecido como donante. Por otro lado, el
procedimiento hospitalario nos permite hacer un guiño a este mandato, pues está
establecido que el Certificado de Defunción lo ha de firmar el intensivista que nos
recibe en el hospital y éste lo hace después de comprobar durante unos minutos
(entre 2 y 10) la ausencia de latido cardiaco. Al no tener que firmar nosotros el
Certificado, podríamos prolongar la situación legal de “no cadáver” del futuro
donante.
3- Decisión de traslado
. ¿Trasladamos un paciente o un cadáver? ¿qué le decimos a
la familia? Salvo que los familiares conozcan la voluntad del fallecido y hagan
alarde de cierta serenidad, en el momento de una muerte repentina se hace muy
difícil pensar y hablar de donaciones. Por no hablar del reto que supone para
nosotros la escasez de tiempo y el entorno tenso en el que trabajamos. Por lo tanto,
el riesgo de solicitar consentimiento en ese momento es el de no recibir
autorización y perder a un potencial donante. Aunque hay cada vez más familiares
que nos advierten de la voluntad de donación del fallecido, aún es esperable la
habitual actitud de negar la muerte y sus implicaciones. Es probable que no
sepamos cómo manejar la situación y se nos presenten dudas acerca de si es
correcto decir una verdad a medias: iniciar un traslado (cuyo despliegue es a veces
difícil de justificar) a un hospital que disponga de los medios necesarios para
realizar
todo aquello que se pueda
realizar, incluso si el paciente fallece
. Queda para
nuestra conciencia que esta actuación tiene un nombre para el SCU y otro nombre
para los familiares. Sin embargo, también utilizamos esta ambivalencia
informativa en aquellos casos en que se presenta una situación muy grave y ésta se
comunica a la familia, pero se le oculta al paciente. En todo caso hemos de intentar
actuar siempre con coherencia interna y seguridad, y sobre todo, identificar cuáles
son los conflictos internos que nos dificultan (por exceso o por defecto) la
comunicación de malas noticias a nuestros pacientes.
4-
Y por último
¿cómo comunicamos?
Tendremos en cuenta que es buena praxis
una comunicación clara, veraz y compasiva; y es mala praxis causar dolor con la
forma de decir las cosas. Se actúa de una forma éticamente correcta cuando se le
da al paciente toda la información necesaria, pero no hay que olvidar que se puede
actuar con maleficencia cuando el paciente recibe una información inadecuada (en
tiempo o en forma). En este caso, nuestro paciente es una familia cuya capacidad
de decisión y competencia están mermadas por un shock emocional. En esos
momentos debemos ser cautelosos con cualquier información que pueda agravar
su estado o aumentar su confusión.
Podríamos eludir la comunicación del fallecimiento y delegarla en los del hospital.
Pero si lo vamos a decir, tenemos que saber que la técnica adecuada es: un
miembro del equipo informa del fallecimiento y, pasados unos minutos, otro
miembro saca el tema de la donación. Para esta interacción es imprescindible
contar con una habitación tranquila, un ambiente de intimidad y las habilidades de
comunicación adecuadas al caso. Si no disponemos de lo anterior, no debemos
iniciar estas gestiones.
Con todo esto, dadas las necesidades actuales de órganos para trasplante, y sabiendo que
se pierden donaciones por causas difíciles de evitar, como son las paradas cardíacas no
atendidas en los plazos necesarios, las negativas familiares por convicciones o creencias, o
la no viabilidad de los órganos, nos cabe esta pregunta: ¿nos podemos permitir perder
donantes por causas evitables? Estas causas son:
a. No pensar en el procedimiento de donación en asistolia
b. No tener en cuenta los tiempos
c. No realizar adecuadamente las maniobras de RCP
d. No poseer las habilidades de comunicación necesarias
Y ahora unas preguntas retóricas: ¿Es ético dejar a un receptor sin un órgano sólo porque
el médico que ha atendido al potencial donante no ha sido capaz de transmitir la
información adecuadamente y no ha consentido que otros más entrenados lo hagan? ¿Se
podría esperar del S.C.U. que ponga a disposición del equipo que lo solicite un experto en
comunicar malas noticias, de la misma forma que se oferta el “lucas”?
Todos los textos advierten de la necesidad de un entrenamiento especial para enfrentarse
a situaciones especiales, pues la impericia del profesional es la mayor causa de fracasos en
los procedimientos. La comunicación de malas noticias no es una excepción.
¿CUÁL ES LA POSICIÓN DE LOS PROFESIONALES ANTE LOS ASPECTOS ÉTICOS DE LA
DONACIÓN EN ASISTOLIA?
ADVERTENCIA: la cumplimentación de este cuestionario es voluntaria y anónima. No existen respuestas correctas
ni únicas. Su objetivo es conocer cuál es la actitud de los profesionales que más frecuentemente aparece en los
casos de donación en asistolia, y utilizar esos datos para diseñar una actividad formativa por parte del GRUPO
PROMOTOR DEL COMITÉ DE BIOÉTICA DEL SUMMA-112.
1.- Siendo rigurosos, ante una parada cardiaca deberíamos pedir autorización a la familia
para realizar maniobras de RCP…
a)
Sólo cuando exista posibilidad de recuperación total del paciente
b)
Sólo cuando no exista posibilidad de recuperación e intuyamos que tendremos que
solicitar autorización para donación
c) Siempre, ya que la familia ha de estar informada de que pueden quedar secuelas
neurológicas indeseables
d)
Nunca hay que pedir permiso para iniciar RCP en la emergencia extrahospitalaria
2.- Cuando la parada cardiaca le sucede a un extranjero con cuya familia tenemos
problemas de comunicación:
a)
No solicitamos Código 0 por imposibilidad de conseguir el consentimiento familiar
debido a la barrera idiomática
b)
Iniciamos Procedimiento de Código 0 pidiendo consentimiento por señas
c)
Iniciamos Procedimiento sin decirles nada y que se lo expliquen en el hospital
d)
Sólo iniciamos Procedimiento si conseguimos un intérprete
3.- La familia se está haciendo a la idea que el paciente ha fallecido y nos pide que
interrumpamos las maniobras antes de los 30’ para que muera en paz:
a)
Les decimos que es nuestra obligación continuar como mínimo 30 minutos
b)
Les decimos que no deben perder la esperanza
c)
Les decimos que seguimos para considerarlo como un “donante potencial”
d)
Les preguntamos acerca de la voluntad del fallecido sobre una posible donación
4.- Estamos terminando la RCP sin éxito y la familia nos exige continuar con las maniobras
más allá de los 30 minutos porque no se hace a la idea de que ha muerto:
a)
Les decimos que si seguimos es con la condición de considerarlo donante
b)
Nos consideramos acusados por el fracaso en la RCP y nos defendemos
c)
Aprovechamos sus exageradas expectativas para solicitar un Código 0, pero sin
decírselo; y que se lo expliquen en el hospital
d)
Mantenemos maniobras por complacencia (haciendo
paripé
) mientras pensamos
en un modo de terminar el aviso.
5.- Somos partidarios de decir siempre la verdad y estamos de acuerdo con la obligación
de informar de todo y de solicitar consentimiento para el traslado del cadáver; pero hoy
estoy “espeso” o tengo enfrente a una familia problemática. ¿Solicitamos Procedimiento de
Código 0?
a) No. Es mejor que hoy no nos compliquemos la vida.
b)
Sí, pero delego la comunicación con la familia a otro miembro del equipo
c)
Sí, y además voy a ser yo quien hable con la familia. Si sale mal… mala suerte.
d)
Pruebo a pedir ayuda al SCU para que me manden un mediador (psicólogo o
experto en comunicación)
6.- Realizamos RCP a un varón que impresiona de consumidor de tóxicos y en ambiente de
poca higiene; estamos diciéndole a la familia que el corazón ha dejado de latir y, para
nuestra sorpresa, nos interrumpen para decir que el paciente expresó su voluntad de ser
donante, y que procedamos en consecuencia.
a) Obviamos esa información y declaramos que el paciente no cumple requisitos
b)
Recabamos toda la información sobre antecedentes para solicitar Código 0
c) Sospechamos que la familia está buscando la compensación económica
subsiguiente a la donación, y eso hace que nos sintamos “utilizados”
d) No soy capaz de reaccionar cuando no he previsto los acontecimientos.
7.- Estoy haciendo una guardia “extra” con gente que no es de mi equipo y que no los
conozco. Surge un aviso de PCR que puede acabar en Código Cero:
a) Decido que, como no conozco a mis compañeros, no me voy a meter en
berenjenales ni los voy a meter a ellos iniciando un procedimiento tan trabajoso.
b) Mientras llegamos al lugar del incidente voy anticipando las posibles actuaciones y
compartiéndolas con ellos
c)
Me siento inseguro y cuestionado con gente nueva, y no rindo al cien por cien.
d) Redoblo mis dotes de mando, precisamente para que no me tomen por un novato.
8.- Tenemos un perfecto candidato a donante: joven, sin antecedentes de interés, sin
enfermedades en curso, estamos cumpliendo tiempos, pero… es marroquí y –por el
ambiente familiar- parece que musulmán.
a) No iniciamos procedimiento porque suponemos que los musulmanes no tienen
autorizada la donación
b) Iniciamos procedimiento porque suponemos que no se oponen a la donación
c) No iniciamos procedimiento por no tener que enfrentarnos al griterío árabe
d)
Iniciamos procedimiento pero sin decir TODA la verdad a la familia, y que se la
digan en el hospital
9.- Tenemos otro perfecto candidato en un lugar alejado. Tiempo de traslado estimado:
una hora. Helicóptero no disponible.
a)
No iniciamos procedimiento porque superamos el tiempo de 90 minutos de
isquemia caliente (30 minutos de RCP más los 60 minutos de traslado más el
tiempo en evacuación y transferencias)
b)
Comunicamos Código Cero al SCU antes de completar los 30 minutos de RCP, con
la salvedad de que, si recupera latido eficaz durante el traslado, abortamos
Procedimiento
c)
No iniciamos procedimiento porque no es correcto considerar donante a un
paciente con el que todavía no se ha agotado el tiempo mínimo de RCP
d) Iniciamos procedimiento sólo si el Jefe de Guardia asume la responsabilidad
subsidiaria
10.- Otro más: parada cardiaca presenciada en una persona sana cuya familia nos dice que
ha dejado escrito en sus Instrucciones Previas que no quiere ser objeto de medidas
extraordinarias para mantenerle con vida y que sólo acepta la intubación y el masaje con
fines de donación.
a)
Realizamos RCP sin administración de drogas, y solicitamos autorización para
Código 0
b)
Esa petición atenta contra la
Lex Artis
y no podemos obedecerla. Hacemos RCP.
c)
Hacemos RCP avanzada y nos quedamos pensando en qué dirá el paciente si
conseguimos sacarle de la parada
d)
Si nos impiden cumplir con nuestra obligación, que es hacer RCP, nos vamos sin
hacer nada en absoluto.
GRACIAS POR VUESTRA COLABORACIÓN
El Grupo Promotor para el Comité de Bioética está a vuestra disposición en el blog
http://bioeticaurgencias.bolgspot.com;
en el email bioeticayurgencias@hotmail.com
jueves, 17 de diciembre de 2009
Urgencias pediátricas.
Protocolos Diagnóstico-Terapéuticos de la AEP
Asociación Española de Pediatría - Sociedad Española de Urgencias
http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/index.htm (Pinchar sobre el enlace)
(Gracias Almaro)
En el enlace encontrará los siguientes protocolos
Protocolos Diagnóstico-Terapéuticos de la AEP
Asociación Española de Pediatría - Sociedad Española de Urgencias
http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/index.htm (Pinchar sobre el enlace)
(Gracias Almaro)
En el enlace encontrará los siguientes protocolos
1. Abdomen agudo en el niño
Juan García Aparicio
2. Tratamiento del dolor agudo en el niño: analgesia y sedación
Javier Travería Casanova, Teresa Gili Bigatá y Joseta Rivera Luján
3. Ataxia y vertigo
Jesús Sánchez Etxaniz
4. Cojera en la infancia
Roser Garrido y Carles Luaces
5. Convulsiones
Juan Carlos Molina Cabañero y Mercedes de la Torre Espí
6. Crisis asmática
Jesús Sánchez Etxaniz y Santiago Mintegi Raso
7. Cuerpos extraños en la vía respiratoria
Javier Korta Murua y Olaia Sardón Prado
8. Urgencias endocrinas: diabetes
Roser Garrido y Marisa Torres
9. Dolor torácico
Francesc Ferrés i Serrat y Fernando García Algas
10. El lactante con rechazo del alimento
Esther Crespo Rupérez y Manuela Martínez Campos
11. Escroto agudo
Jordi Pou i Fernández
12. Gastroenteritis aguda
Rocío Mosqueda Peña y Pablo Rojo Conejo
13. Hemorragia gastrointestinal
Andrés González, Nelida García y Susana Esteban
14. Ictericia
Isabel Pinto Fuentes
15. Insuficiencia cardiaca en urgencias
José M Quintillá
16. Intoxicaciones. Medidas generales
Beatriz Azkunaga y Santiago Mintegi
17. Intoxicaciones medicamentosas
Santiago Mintegi Raso
18. Intoxicaciones no farmacológicas
Joseba Rementería Radigales, Aitor Ruano López y Javier Humayor Yánez
19. Maltrato infantil. Actuación en urgencias
Jordi Pou i Fernández
20. Mordeduras y picaduras de animales
Francisco Barcones Minguela
21. Trastornos paroxísticos no epilépticos
M. Teresa Alonso Salas, A. Palomino García
22. Tratamiento de las quemaduras en urgencias
Ana Peñalba Citores y Rafael Marañón Pardillo
23. Traumatismo abdominal
Ricardo Martino Alba y María Ángeles García Herrero
24. Manejo del traumatismo craneal pediátrico
Ignacio Manrique Martínez
25. Urgencias bucodentales
Fernando Uribarri Zarranz, Guillermo Alvárez Calatayud, E. Martín Olivera
26. Urgencias oncológicas
Joan Nadal Amat y Montserrat Torrent Español
27. Urgencias psiquiátricas
Javier Benito Fernández
28. Urticaria. Angioedema
Verónica Nebreda Pérez
29. Vómitos
Mercedes de la Torre Espí y Juan Carlos Molina Cabañero
30. Cefaleas
Mª del Rosario Quintana Prada
domingo, 13 de diciembre de 2009
La AMM (Asociación Médica Mundial) condena toda alimentación forzada
La Asociación Médica Mundial ha reiterado que la alimentación forzada de las personas en huelga de hambre es contraria a la ética y nunca es justificada.
Durante su Asamblea anual en Sun City, la AMM enmendó su política sobre las huelgas de hambre para dejar muy claro que la alimentación forzada constituye una forma de trato inhumano y degradante.
La nueva Declaración de Malta revisada estipula que el respeto de la autonomía del paciente debe compararse con las intervenciones médicas, que pueden o no ser lo mejor para la persona en huelga de hambre. La decisión final de intervenir debe considerar la decisión informada de la persona en huelga de hambre y debe tomarla el médico y no una autoridad que no sea médica.
World Medical Association Declaration on Hunger Strikers
Adopted by the 43rd World Medical Assembly Malta, November 1991and editorially revised at the 44th World Medical Assembly Marbella, Spain, September 1992
and revised by the WMA General Assembly, Pilanesberg, South Africa, October 2006
PREAMBLE
- Hunger strikes occur in various contexts but they mainly give rise to dilemmas in settings where people are detained (prisons, jails and immigration detention centres). They are often a form of protest by people who lack other ways of making their demands known. In refusing nutrition for a significant period, they usually hope to obtain certain goals by inflicting negative publicity on the authorities. Short-term or feigned food refusals rarely raise ethical problems. Genuine and prolonged fasting risks death or permanent damage for hunger strikers and can create a conflict of values for physicians. Hunger strikers usually do not wish to die but some may be prepared to do so to achieve their aims. Physicians need to ascertain the individual's true intention, especially in collective strikes or situations where peer pressure may be a factor. An ethical dilemma arises when hunger strikers who have apparently issued clear instructions not to be resuscitated reach a stage of cognitive impairment. The principle of beneficence urges physicians to resuscitate them but respect for individual autonomy restrains physicians from intervening when a valid and informed refusal has been made. An added difficulty arises in custodial settings because it is not always clear whether the hunger striker's advance instructions were made voluntarily and with appropriate information about the consequences. These guidelines and the background paper address such difficult situations.
PRINCIPLES
- Duty to act ethically. All physicians are bound by medical ethics in their professional contact with vulnerable people, even when not providing therapy. Whatever their role, physicians must try to prevent coercion or maltreatment of detainees and must protest if it occurs.
- Respect for autonomy. Physicians should respect individuals' autonomy. This can involve difficult assessments as hunger strikers' true wishes may not be as clear as they appear. Any decisions lack moral force if made involuntarily by use of threats, peer pressure or coercion. Hunger strikers should not be forcibly given treatment they refuse. Forced feeding contrary to an informed and voluntary refusal is unjustifiable. Artificial feeding with the hunger striker's explicit or implied consent is ethically acceptable.
- 'Benefit' and 'harm'. Physicians must exercise their skills and knowledge to benefit those they treat. This is the concept of 'beneficence', which is complemented by that of 'non-maleficence' or primum non nocere. These two concepts need to be in balance. 'Benefit' includes respecting individuals' wishes as well as promoting their welfare. Avoiding 'harm' means not only minimising damage to health but also not forcing treatment upon competent people nor coercing them to stop fasting. Beneficence does not necessarily involve prolonging life at all costs, irrespective of other values.
- Balancing dual loyalties. Physicians attending hunger strikers can experience a conflict between their loyalty to the employing authority (such as prison management) and their loyalty to patients. Physicians with dual loyalties are bound by the same ethical principles as other physicians, that is to say that their primary obligation is to the individual patient.
- Clinical independence. Physicians must remain objective in their assessments and not allow third parties to influence their medical judgement. They must not allow themselves to be pressured to breach ethical principles, such as intervening medically for non-clinical reasons.
- Confidentiality. The duty of confidentiality is important in building trust but it is not absolute. It can be overridden if non-disclosure seriously harms others. As with other patients, hunger strikers' confidentiality should be respected unless they agree to disclosure or unless information sharing is necessary to prevent serious harm. If individuals agree, their relatives and legal advisers should be kept informed of the situation.
- Gaining trust. Fostering trust between physicians and hunger strikers is often the key to achieving a resolution that both respects the rights of the hunger strikers and minimises harm to them. Gaining trust can create opportunities to resolve difficult situations. Trust is dependent upon physicians providing accurate advice and being frank with hunger strikers about the limitations of what they can and cannot do, including where they cannot guarantee confidentiality.
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HUNGER STRIKERS
- Physicians must assess individuals' mental capacity. This involves verifying that an individual intending to fast does not have a mental impairment that would seriously undermine the person's ability to make health care decisions. Individuals with seriously impaired mental capacity cannot be considered to be hunger strikers. They need to be given treatment for their mental health problems rather than allowed to fast in a manner that risks their health.
- As early as possible, physicians should acquire a detailed and accurate medical history of the person who is intending to fast. The medical implications of any existing conditions should be explained to the individual. Physicians should verify that hunger strikers understand the potential health consequences of fasting and forewarn them in plain language of the disadvantages. Physicians should also explain how damage to health can be minimised or delayed by, for example, increasing fluid intake. Since the person's decisions regarding a hunger strike can be momentous, ensuring full patient understanding of the medical consequences of fasting is critical. Consistent with best practices for informed consent in health care, the physician should ensure that the patient understands the information conveyed by asking the patient to repeat back what they understand.
- A thorough examination of the hunger striker should be made at the start of the fast. Management of future symptoms, including those unconnected to the fast, should be discussed with hunger strikers. Also, the person's values and wishes regarding medical treatment in the event of a prolonged fast should be noted.
- Sometimes hunger strikers accept an intravenous saline solution transfusion or other forms of medical treatment. A refusal to accept certain interventions must not prejudice any other aspect of the medical care, such as treatment of infections or of pain.
- Physicians should talk to hunger strikers in privacy and out of earshot of all other people, including other detainees. Clear communication is essential and, where necessary, interpreters unconnected to the detaining authorities should be available and they too must respect confidentiality.
- Physicians need to satisfy themselves that food or treatment refusal is the individual's voluntary choice. Hunger strikers should be protected from coercion. Physicians can often help to achieve this and should be aware that coercion may come from the peer group, the authorities or others, such as family members. Physicians or other health care personnel may not apply undue pressure of any sort on the hunger striker to suspend the strike. Treatment or care of the hunger striker must not be conditional upon suspension of the hunger strike.
- If a physician is unable for reasons of conscience to abide by a hunger striker's refusal of treatment or artificial feeding, the physician should make this clear at the outset and refer the hunger striker to another physician who is willing to abide by the hunger striker's refusal.
- Continuing communication between physician and hunger strikers is critical. Physicians should ascertain on a daily basis whether individuals wish to continue a hunger strike and what they want to be done when they are no longer able to communicate meaningfully. These findings must be appropriately recorded.
- When a physician takes over the case, the hunger striker may have already lost mental capacity so that there is no opportunity to discuss the individual's wishes regarding medical intervention to preserve life. Consideration needs to be given to any advance instructions made by the hunger striker. Advance refusals of treatment demand respect if they reflect the voluntary wish of the individual when competent. In custodial settings, the possibility of advance instructions having been made under pressure needs to be considered. Where physicians have serious doubts about the individual's intention, any instructions must be treated with great caution. If well informed and voluntarily made, however, advance instructions can only generally be overridden if they become invalid because the situation in which the decision was made has changed radically since the individual lost competence.
- If no discussion with the individual is possible and no advance instructions exist, physicians have to act in what they judge to be the person's best interests. This means considering the hunger strikers' previously expressed wishes, their personal and cultural values as well as their physical health. In the absence of any evidence of hunger strikers' former wishes, physicians should decide whether or not to provide feeding, without interference from third parties.
- Physicians may consider it justifiable to go against advance instructions refusing treatment because, for example, the refusal is thought to have been made under duress. If, after resuscitation and having regained their mental faculties, hunger strikers continue to reiterate their intention to fast, that decision should be respected. It is ethical to allow a determined hunger striker to die in dignity rather than submit that person to repeated interventions against his or her will.
- Artificial feeding can be ethically appropriate if competent hunger strikers agree to it. It can also be acceptable if incompetent individuals have left no unpressured advance instructions refusing it.
- Forcible feeding is never ethically acceptable. Even if intended to benefit, feeding accompanied by threats, coercion, force or use of physical restraints is a form of inhuman and degrading treatment. Equally unacceptable is the forced feeding of some detainees in order to intimidate or coerce other hunger strikers to stop fasting.
14.10.2006
Adopted by the 43rd World Medical Assembly Malta, November 1991and editorially revised at the 44th World Medical Assembly Marbella, Spain, September 1992
and revised by the WMA General Assembly, Pilanesberg, South Africa, October 2006
and revised by the WMA General Assembly, Pilanesberg, South Africa, October 2006
PREAMBLE
- Hunger strikes occur in various contexts but they mainly give rise to dilemmas in settings where people are detained (prisons, jails and immigration detention centres). They are often a form of protest by people who lack other ways of making their demands known. In refusing nutrition for a significant period, they usually hope to obtain certain goals by inflicting negative publicity on the authorities. Short-term or feigned food refusals rarely raise ethical problems. Genuine and prolonged fasting risks death or permanent damage for hunger strikers and can create a conflict of values for physicians. Hunger strikers usually do not wish to die but some may be prepared to do so to achieve their aims. Physicians need to ascertain the individual's true intention, especially in collective strikes or situations where peer pressure may be a factor. An ethical dilemma arises when hunger strikers who have apparently issued clear instructions not to be resuscitated reach a stage of cognitive impairment. The principle of beneficence urges physicians to resuscitate them but respect for individual autonomy restrains physicians from intervening when a valid and informed refusal has been made. An added difficulty arises in custodial settings because it is not always clear whether the hunger striker's advance instructions were made voluntarily and with appropriate information about the consequences. These guidelines and the background paper address such difficult situations.
PRINCIPLES
- Duty to act ethically. All physicians are bound by medical ethics in their professional contact with vulnerable people, even when not providing therapy. Whatever their role, physicians must try to prevent coercion or maltreatment of detainees and must protest if it occurs.
- Respect for autonomy. Physicians should respect individuals' autonomy. This can involve difficult assessments as hunger strikers' true wishes may not be as clear as they appear. Any decisions lack moral force if made involuntarily by use of threats, peer pressure or coercion. Hunger strikers should not be forcibly given treatment they refuse. Forced feeding contrary to an informed and voluntary refusal is unjustifiable. Artificial feeding with the hunger striker's explicit or implied consent is ethically acceptable.
- 'Benefit' and 'harm'. Physicians must exercise their skills and knowledge to benefit those they treat. This is the concept of 'beneficence', which is complemented by that of 'non-maleficence' or primum non nocere. These two concepts need to be in balance. 'Benefit' includes respecting individuals' wishes as well as promoting their welfare. Avoiding 'harm' means not only minimising damage to health but also not forcing treatment upon competent people nor coercing them to stop fasting. Beneficence does not necessarily involve prolonging life at all costs, irrespective of other values.
- Balancing dual loyalties. Physicians attending hunger strikers can experience a conflict between their loyalty to the employing authority (such as prison management) and their loyalty to patients. Physicians with dual loyalties are bound by the same ethical principles as other physicians, that is to say that their primary obligation is to the individual patient.
- Clinical independence. Physicians must remain objective in their assessments and not allow third parties to influence their medical judgement. They must not allow themselves to be pressured to breach ethical principles, such as intervening medically for non-clinical reasons.
- Confidentiality. The duty of confidentiality is important in building trust but it is not absolute. It can be overridden if non-disclosure seriously harms others. As with other patients, hunger strikers' confidentiality should be respected unless they agree to disclosure or unless information sharing is necessary to prevent serious harm. If individuals agree, their relatives and legal advisers should be kept informed of the situation.
- Gaining trust. Fostering trust between physicians and hunger strikers is often the key to achieving a resolution that both respects the rights of the hunger strikers and minimises harm to them. Gaining trust can create opportunities to resolve difficult situations. Trust is dependent upon physicians providing accurate advice and being frank with hunger strikers about the limitations of what they can and cannot do, including where they cannot guarantee confidentiality.
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF HUNGER STRIKERS
- Physicians must assess individuals' mental capacity. This involves verifying that an individual intending to fast does not have a mental impairment that would seriously undermine the person's ability to make health care decisions. Individuals with seriously impaired mental capacity cannot be considered to be hunger strikers. They need to be given treatment for their mental health problems rather than allowed to fast in a manner that risks their health.
- As early as possible, physicians should acquire a detailed and accurate medical history of the person who is intending to fast. The medical implications of any existing conditions should be explained to the individual. Physicians should verify that hunger strikers understand the potential health consequences of fasting and forewarn them in plain language of the disadvantages. Physicians should also explain how damage to health can be minimised or delayed by, for example, increasing fluid intake. Since the person's decisions regarding a hunger strike can be momentous, ensuring full patient understanding of the medical consequences of fasting is critical. Consistent with best practices for informed consent in health care, the physician should ensure that the patient understands the information conveyed by asking the patient to repeat back what they understand.
- A thorough examination of the hunger striker should be made at the start of the fast. Management of future symptoms, including those unconnected to the fast, should be discussed with hunger strikers. Also, the person's values and wishes regarding medical treatment in the event of a prolonged fast should be noted.
- Sometimes hunger strikers accept an intravenous saline solution transfusion or other forms of medical treatment. A refusal to accept certain interventions must not prejudice any other aspect of the medical care, such as treatment of infections or of pain.
- Physicians should talk to hunger strikers in privacy and out of earshot of all other people, including other detainees. Clear communication is essential and, where necessary, interpreters unconnected to the detaining authorities should be available and they too must respect confidentiality.
- Physicians need to satisfy themselves that food or treatment refusal is the individual's voluntary choice. Hunger strikers should be protected from coercion. Physicians can often help to achieve this and should be aware that coercion may come from the peer group, the authorities or others, such as family members. Physicians or other health care personnel may not apply undue pressure of any sort on the hunger striker to suspend the strike. Treatment or care of the hunger striker must not be conditional upon suspension of the hunger strike.
- If a physician is unable for reasons of conscience to abide by a hunger striker's refusal of treatment or artificial feeding, the physician should make this clear at the outset and refer the hunger striker to another physician who is willing to abide by the hunger striker's refusal.
- Continuing communication between physician and hunger strikers is critical. Physicians should ascertain on a daily basis whether individuals wish to continue a hunger strike and what they want to be done when they are no longer able to communicate meaningfully. These findings must be appropriately recorded.
- When a physician takes over the case, the hunger striker may have already lost mental capacity so that there is no opportunity to discuss the individual's wishes regarding medical intervention to preserve life. Consideration needs to be given to any advance instructions made by the hunger striker. Advance refusals of treatment demand respect if they reflect the voluntary wish of the individual when competent. In custodial settings, the possibility of advance instructions having been made under pressure needs to be considered. Where physicians have serious doubts about the individual's intention, any instructions must be treated with great caution. If well informed and voluntarily made, however, advance instructions can only generally be overridden if they become invalid because the situation in which the decision was made has changed radically since the individual lost competence.
- If no discussion with the individual is possible and no advance instructions exist, physicians have to act in what they judge to be the person's best interests. This means considering the hunger strikers' previously expressed wishes, their personal and cultural values as well as their physical health. In the absence of any evidence of hunger strikers' former wishes, physicians should decide whether or not to provide feeding, without interference from third parties.
- Physicians may consider it justifiable to go against advance instructions refusing treatment because, for example, the refusal is thought to have been made under duress. If, after resuscitation and having regained their mental faculties, hunger strikers continue to reiterate their intention to fast, that decision should be respected. It is ethical to allow a determined hunger striker to die in dignity rather than submit that person to repeated interventions against his or her will.
- Artificial feeding can be ethically appropriate if competent hunger strikers agree to it. It can also be acceptable if incompetent individuals have left no unpressured advance instructions refusing it.
- Forcible feeding is never ethically acceptable. Even if intended to benefit, feeding accompanied by threats, coercion, force or use of physical restraints is a form of inhuman and degrading treatment. Equally unacceptable is the forced feeding of some detainees in order to intimidate or coerce other hunger strikers to stop fasting.
14.10.2006
miércoles, 9 de diciembre de 2009
An extremely interesting time to die
UN MOMENTO INTERESANTE PARA MORIR (1)
Ann McPherson
Hace 14 años fui diagnosticada de un cáncer de mama. Desde entonces su tratamiento ha mejorado enormemente. Ahora es más una enfermedad crónica que una sentencia de muerte, con una supervivencia a los 5 años del 90%. Pero ahora he sido diagnosticada de un cáncer de páncreas, con una supervivencia a los 5 años del 4% o peor.
Dos años después de un procedimiento Whipple, mi cáncer primario ha tenido una recurrencia, con tumores secundarios en el pulmón. Estos son los hechos. Pero a pesar de su sombrío significado para mí, éste es un momento extremadamente interesante para morir. Los recientes debates sobre los recursos, las decisiones de Niza, el desarrollo de los cuidados paliativos, y los argumentos sobre la muerte asistida, han abierto la posibilidad de contemplar la muerte como algo respetado y loado: una experiencia plena en lugar de un fracaso tecnológico.
Hay quienes piensan que, con los excelentes cuidados paliativos de que se dispone ahora, nadie querría elegir la opción de una muerte asistida. Y aún así, más de 800 personas en Inglaterra se han suscrito a Dignitas porque desean morir con dignidad. Esto confirma mi propia experiencia de 40 años como médico de cabecera. A pesar del alivio adecuado del dolor, algunas personas que se enfrentan a una enfermedad terminal aún quieren tener más certeza acerca de cómo, cuándo y dónde quieren morir. Recuerdo haber tenido sentimientos de fracaso con una paciente que también era profesional de la salud y también estaba diagnosticada de cáncer terminal. Había almacenado varios fármacos para ejercer el control sobre el momento de su muerte. Desgraciadamente tuvo una obstrucción intestinal aguda y no pudo tomar las medicinas cuando ella quiso. Estaba furiosa por terminar en un hospicio (hospice = hospital para incurables) donde sobrevivió con dolor otros diez días; justo lo que no quería.
De hecho, aceptar y respetar los deseos de los enfermos terminales en el momento de su muerte se ha vuelto mucho más difícil. Una enfermera pensó que yo le había dado demasiada analgesia a un enfermo moribundo de cáncer y una vez trató de denunciarme: el paciente tuvo una parálisis y, a pesar del buen control del dolor, aún quería morir. Sin duda, en esos días posteriores a Shipman, el miedo continúa entre mis queridos colegas en cuanto a sobrepasar las normas cuando hay que ayudar a los pacientes que tienen una enfermedad terminal. Pero seguramente se atenúa ante la necesidad de escuchar los deseos de los propios pacientes. Parte del problema es que los que toman decisiones en cuestiones políticas y legales de la muerte asistida no son los que se enfrentan a una muerte inminente, sino los que hacen funcionar los hospicios (quienes pueden tener un interés personal en contra de la muerte asistida), los obispos de la Cámara de los Lores (quienes tienen un particular punto de vista acerca de la vida y de la muerte) y otros con cargos de “autoridad”.
Para mí, por el momento, existe la necesidad de encontrar un equilibrio entre vivir una vida lo más normal posible y hacer cuanto más en mis últimos días de vida mientras espero la muerte. Desde luego, esto incluye mirar tanto como pueda por mis hijos y nietos y al mismo tiempo despedirme del grupo DIPE, del cual soy co-fundadora y contribuyo a que funcione, en buen orden y buenas manos, junto con la web www.healthtalkonline.org. Sin embargo, he de admitir que encuentro un alivio considerable desde que sé que no tengo que preocuparme por el próximo ejercicio de evaluación, pues simplemente no estaré por ahí, ni que recientemente cuando me han pillado con exceso de velocidad (por primera vez en mi vida) he optado por pagar la multa en lugar de asistir al curso que ofrecen.
Mi mayor pena es que sabré del futuro menos de lo que quisiera, en particular en lo que concierne a mis hijos y nietos, y que aún estallarán en mi cabeza durante mis largas noches de insomnio tantas preguntas sin respuesta. ¿Por qué cambia el gusto durante la enfermedad? ¿por qué el cáncer de páncreas tiene peor pronóstico que otros cánceres? ¿por qué la gente no puede tener una discusión racional sobre la muerte asistida? ¿por qué los asistidos en la muerte no pueden disponer de aquello que han elegido? Y ¿por qué, oh, por qué el BMA se opone al suicidio asistido por médicos y a la eutanasia?
Seguramente nuestra cultura ya ha desarrollado suficiente humanidad para facilitar la elección y aún así proteger a los vulnerables.
(1) An extremely interesting time to die. Ann McPherson, medical director. BMJ 2009;339:b2827
Traducción de Rosario Alises
Original en inglés aquí,
lunes, 7 de diciembre de 2009
Y... ¿usted qué opina?
La OMC advierte de que alimentar sin su permiso a Haidar es un delito, aunque deje de comer hasta morir o caer en coma
MADRID, 4 Dic. (EUROPA PRESS) -
El presidente de la Comisión de Deontología, Derecho Médico y Visado de la Organización Médica Colegial (OMC), Marcos Gómez, advirtió hoy de que alimentar sin su permiso a la activista saharaui Aminetu Haidar, en huelga de hambre desde el 16 de noviembre en el aeropuerto de Arrecife, sería un delito, ya que está "en su derecho de dejar de comer hasta las últimas consecuencias, hasta suicidarse".
"Se trata de una mujer libre y en su sano juicio, que ha tomado una decisión conscientemente y que, amparada por la ley, está en su perfecto derecho de llegar hasta las últimas consecuencias, aunque esté en un sitio público", señaló a Europa Press el doctor Gómez.
Según el experto, quien trate de auxiliar a esta activista contra su voluntad estaría incurriendo "en un delito contra la Ley de Autonomía del Paciente, de 2002, que dice que todo ciudadano tiene derecho a decidir si quiere o no un tratamiento o si quiere comer".
Para este experto, este caso en concreto es "absolutamente diáfano" y no plantea "ninguna duda ni ética ni deontológica", como las que, por ejemplo, podrían surgir cuando la huelga de hambre es de un preso u otra persona que se encuentre en un proceso judicial, ya que en este caso, "estarían privados de libertad y podría surgir un conflicto a interpretar de muchas maneras".
Considera que el caso de Haidar "es parecido, pero incluso más claro", que el de la estadounidense Terri Schiavo, una paciente en estado vegetativo para la que se pidió la retirada de la alimentación intravenosa, o el de la joven italiana Eluana Englaro, para la que su familia también pidió la retirada de la alimentación.
No obstante, para este experto el caso más similar al de Haidar es el de la navarra Inmaculada Echevarría, quien pidió conscientemente la retirada su respirador, por sufrir distrofia muscular progresiva desde los 11 años que le habría obligado a estar en cama de por vida.
Vía Europa Press (Aquí)
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