La historia de la ética médica como proceso de capacitación clínico-moral
Carlos Pose
Profesor de Filosofía en el Instituto Teológico Compostelano y de Bioética en la Universidad Complutense de Madrid.
Como toda otra ciencia, la ética médica tiene su historia, que es, no obstante, un tanto peculiar. Esta historia posee elementos convergentes con la historia de cualquier otro acontecimiento de la cultura humana. Pero posee otros elementos que son muy divergentes. Esto es lo que ha dificultado su reconstrucción a lo largo de tantos años y quizá todavía en la actualidad. Las razones de esta dificultad son varias. En primer lugar, como cualquier otra historia, la historia de la ética médica tiene que poseer una estructura unitaria, es decir, referir todos los hechos a un punto de vista global. En segundo lugar, a causa de la imposibilidad de reconstruir la totalidad de los hechos (muchos documentos fundamentales se han perdido o pertenecen a tradiciones distintas), es preciso seleccionar, valorar e interpretar el material que poseemos como legado. También esto sucede generalmente. Pero, en tercer lugar, la historia de la ética médica no posee una periodización similar a la que poseen otras historias; ni se puede dividir en “eras” (era de las Olimpiadas, era cristiana, etc.), ni en “edades” (antigua, media, moderna, etc.), ni en “sociedades” (sociedad esclavista, sociedad feudal, sociedad capitalista, etc.), etc. Esta inadecuación temporal es lo que ha llevado a hablar de la medicina como actividad privilegiada y de la ética médica como moral especial. Eso es lo que muestran, al menos, las pocas historias de la ética médica de que todavía disponemos. Circunscribirla a un único espacio geográfico Por otro lado, la historia de la ética médica hay que circunscribirla a un único espacio geográfico, por más que esto constituya un sesgo científico. Es cierto que ha habido y hay experiencia clínica y experiencia ética en otras civilizaciones, pero los conceptos que nosotros manejamos y entendemos no son adecuados para interpretar la medicina y la ética de esas otras civilizaciones geográficas (islámica, india, china, etc.). Por eso, toda reconstrucción de la historia de la ética médica que quiera ser de alguna utilidad para nosotros no tiene más alternativa que referirse tan solo a la ética médica constituida en occidente, a la civilización occidental. En esta civilización hay una nota característica que influyó mucho en la historia de la ética médica: la organización social y política (las relaciones de dependencia entre los miembros, la función o rol que cada grupo desempeña, las formas de gobierno, el tipo y grado de participación en los asuntos públicos, etc.). Pero lo que llama la atención, como ya hemos advertido, es que no hay completa adecuación entre la organización política y la organización médica. La pudo haber al principio, y la hay muy probablemente al final, en nuestros días, pero no la ha habido en todo ese largo período de tiempo intermedio. Esto es algo que todavía no se ha podido explicar suficientemente y sobre lo que se sigue discutiendo y escribiendo. Por último, la historia de la ética médica hay que insertarla dentro de una mentalidad colectiva, que no deja de ser nuestra mentalidad. Los patrones con los que se determina la evolución histórica (económicos, técnicos, etc.) hacen pensar que hoy somos muy distintos de lo que fueron nuestros antepasados, que tenemos otra mentalidad. Con mentalidad nos referimos a las ideas y creencias que cada civilización posee sobre el hombre, el mundo y la vida, es decir, sobre los valores que determinan el quehacer cotidiano, por ejemplo, valores religiosos, intelectuales, estéticos, vitales, etc. Todos estos valores influyen decisivamente en la configuración de la medicina y de la ética médica, como tendremos oportunidad de ver. Pero no se puede pensar que estamos muy alejados de la civilización que dio origen a nuestra mentalidad. Han cambiado algunos contenidos básicos, hoy somos más civilizados (valores instrumentales), pero nuestra cultura, nuestros valores intrínsecos son más o menos los mismos. Si todo esto es así, si todos estos parámetros determinan la reconstrucción de la historia de la ética médica hasta exigir un gran esfuerzo de nuestra parte, lo que cabe preguntarse es ante qué tipo de historia nos encontramos; qué nos puede aportar esta historia en la actualidad para que tenga sentido su conocimiento tanto en medicina como en la práctica clínica. Proceso de capacitación clínico-moral Para comprender este punto, vamos a analizar muy brevemente algunas características de la inteligencia humana. La inteligencia humana tiene distintas dimensiones vitales. Tiene una dimensión biológica, una dimensión biográfica y una dimensión biomoral. La dimensión biológica es la más fácil de entender. Todo ser vivo, si quiere ser viable, tiene que apoyarse en una o varias cualidades que le permitan adaptarse al medio, o de lo contrario perecerá. Según la clásica teoría de la selección natural, todo ser vivo es resultado de la adquisición de estas cualidades, lo cual ocurre a través de un proceso de selección. La naturaleza ejerce presión sobre los individuos (condiciones climatológicas, escasez de alimentos, incremento poblacional, etc.) y por tanto selecciona aquellos individuos cuyas características o cualidades se adaptan mejor al medio, penalizando a aquellos otros deficitarios biológicamente. Siempre sobreviven los más aptos. El proceso de selección es un proceso de adaptación. En el caso del ser humano sucede lo mismo. La única diferencia es que, a la presión que recibe por parte del medio, éste responde seleccionando el medio que mejor se adapta a él. En este caso no es, pues, el medio el que selecciona al individuo, sino que es el individuo el que elige el medio. De algún modo, también esto lo hacen algunos seres vivos (los movimientos migratorios de muchos animales, etc.), pero en un grado muy distinto al ser humano. El ser humano, debido a su inteligencia, no sólo elige el medio, sino que lo transforma. Su adaptación al medio no sólo es libre y voluntaria, sino también inteligente. Esto no le ocurre a ningún otro ser vivo. Por eso, la función que desempeñan otras cualidades en los demás seres vivos, la desempeña la inteligencia en el caso del ser humano. La desempeña más y mejor. La inteligencia tiene en el caso del ser humano una dimensión estrictamente biológica: hacer viable al individuo humano para responder adecuadamente a la presión que recibe del medio ambiente. Es la primera dimensión vital de la inteligencia humana, por tanto, una dimensión bio-lógica, es decir, de aplicación del logos, de la inteligencia a la vida1. Pero el ser humano no sólo consigue, al menos hasta el día de hoy, adaptarse al medio respondiendo adecuadamente a la naturaleza, sino que además puede trazar personalmente la figura de su adaptación. El ser humano puede escribir su vida, prefigurarla y realizarla. Esta es la dimensión biográfica de la inteligencia. La inteligencia significa en este sentido una cierta capacidad de anticipación. El ser humano realiza de algún modo lo que previamente ha proyectado. No hay vida humana si no es apoyada en algún proyecto. Por eso se dice que el ser vivo vive en el presente, mientras que el ser humano vive en el futuro. El futuro es el horizonte de la vida humana. En él se ve a sí mismo, lo que quiere ser y lo que puede ser. Nadie puede escribir su vida si no es de ese modo. Toda realización presupone lo que se va a realizar, y lo que se va a realizar, antes de ser realizado, es un proyecto. Escribimos nuestra vida porque pensamos nuestro proyecto. De nuevo, aplicación del logos a la vida, ahora no sólo para sobrevivir, sino para vivir bien, en plenitud o felicidad. La felicidad, ya decían los griegos, se debe en parte al ejercicio óptimo de nuestras potencias. Estas potencias son morales, pero también racionales, intelectivas. Son éstas las que utilizamos para realizar plenamente nuestra vida moral.
Hay una dimensión más de la inteligencia, que tiene que ver con esto último, con la vida moral. Por eso la llamaremos dimensión biomoral de la inteligencia2. Los proyectos que el ser humano tiene que realizar para alcanzar su plenitud no son todos ni la mayor parte cosechados por un único individuo. No son proyectos personales que han surgido de la nada. Los proyectos son posibilidades que están ahí y que han sido inventados por otros. Son, además, proyectos que, igual que las cualidades de los seres vivos, han estado sometidos a un proceso de selección, o si se prefiere, de elección. Por tanto, las posibilidades, primero, hay que inventarlas. Y esta invención casi nunca corresponde a un único individuo. Pero, segundo, están sometidas a un proceso de elección. Posibilidades ha habido muchas, pero sólo algunas nos han sido entregadas y por tanto han sido elegidas. Esta es una función de la inteligencia, la invención de posibilidades y la elección de las mismas. Sólo que ahora no se trata de una función puramente biológica ni biográfica, sino estrictamente moral. Es una dimensión biomoral de la inteligencia. Es la aplicación del logos o inteligencia a la vida, a la vida moral. Pues bien, esta última dimensión es la que más tiene que ver con la historia. El ser humano se tiene que hacer mediante la apropiación de posibilidades, y estas posibilidades son inventadas por otros, por tanto, entregadas. La historia es un proceso de entrega de posibilidades, es decir, de modos de vivir y de actuar. Y como esos modos son estructuras probadas de vida moral, conocerlas y elegirlas es lo mismo que capacitarse para la vida. La historia como entrega de posibilidades de vida es un proceso de capacitación3. La historia nos capacita, nos enriquece moralmente. Por eso es tan importante el conocimiento de la historia, en nuestro caso, el conocimiento de la historia de la ética médica. Ella es la que nos situó en el lugar que hoy estamos. Podremos decir: “Pues no nos gusta donde estamos”. Tenemos todo el derecho a decirlo. Puede que no nos guste este lugar, o que este lugar se haya vuelto conflictivo, pero es el lugar que hemos elegido entre todos. Lo que no se puede decir es que estamos a la fuerza. No. Ha sido algo elegido, apropiado, por tanto, sujeto a un posible cambio. Conclusiones La reducción de la historia de la ética médica a mero relato o descripción de hechos pasados, por tanto, meramente positivos, se encuentra con varias dificultades. Ante todo, todo hecho es algo que hay que interpretar y, por tanto, carece de sentido no atribuirle ningún significado, sea éste positivo o negativo, para nuestro presente cultural. Los hechos pasados, en tanto que pasados, forman parte de nosotros, puesto que prefiguran lo que hemos sido, y lo que quizá podamos volver a ser, no por repetición, sino por posibilitación.
Pero, además, ese modo positivista de entender la historia deja sin explicar la heterogeneidad de posibilidades de vida y, por tanto, los distintos procesos de capacitación moral. Hacer historia de la ética médica no significa hacer arqueología, sino sociografía, es decir, reconstruir nuestra propia historia colectiva. La historia de la ética médica es la historia de nuestra apropiación individual y social de posibilidades y por tanto la historia de nuestra capacitación clínico-moral. Una primera consecuencia de todo este análisis es que la historia, la historia de la ética médica, no se reduce a lo que comúnmente suele entenderse por tal. No es una historia meramente positiva o positivista. La historia de la ética médica es, por un lado, interpretación de lo que pasó con la ética médica; pero es sobre todo entrega de los distintos modos de vivir y de actuar. Esa historia es la reproducción del conjunto de posibilidades ético-clínicas que se nos ha entregado como depósito cultural dentro de nuestra tradición. Si esta tradición ha evolucionado desde la homogeneidad hasta la heterogeneidad, lo que esto quiere decir es que las posibilidades clínicomorales se han ido incrementando. Las posibilidades clínico morales entregadas hoy son varias. De ahí el conflicto que vivimos en la actualidad. Cabe añadir, como segunda conclusión, que la historia de la ética médica, dados sus parámetros específicos, no se puede confundir con ninguna otra historia, por ejemplo, con la historia de la ética o con la historia de la medicina. Es algo sutilmente distinto, que asumiendo el legado de la ética y su historia, se sitúa en el contexto de la medicina. Asumiendo el legado de la ética, porque las posibilidades a las que nos hemos referido más arriba son ineludiblemente morales, es decir, son posibilidades elegidas y entregadas moralmente, no biológicamente (hay que distinguir siempre la entrega biológica, genética, de la entrega moral o biomoral). Y situándose en el contexto de la medicina, porque quienes eligieron ciertas posibilidades y nos las entregaron han sido los profesionales médicos o clínicos, desde Hipócrates hasta nuestros días.
“El ser humano, debido a su inteligencia, no sólo elige el medio, sino que lo transforma. Su adaptación al medio no sólo es libre y voluntaria, sino también inteligente”.
1 ZUBIRI, X. Inteligencia sentiente. *Inteligencia y realidad, Alianza Editorial, Madrid 1991, págs. 69 y ss. 2 Un análisis más amplio de esta dimensión en POSE, C. “La filosofía de Zubiri y le ética de la responsabilidad”, ponencia presentada en la Fundación X. Zubiri de Madrid en el curso académico 2007-08. 3 Quien así ha analizado este punto ha sido X. Zubiri. Cf., por ejemplo, ZUBIRI, Tres dimensiones del ser humano: individual, social e histórica, Alianza Editorial, Madrid 2006.
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